Naam *


Leeftijd *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Vul het telefoonnummer in zonder streepjes of spaties.

Beroep *

Bedrijf/stichting

Bankrekeningnummer (bedrijf/stichting) *

Omschrijving hulpactie *

Omschrijf de actie in het kort. Geef in ieder geval aan wat u wilt gaan doen, wie u wilt helpen en wat u denkt daarvoor nodig te hebben. Specificeer waaraan u het geld gaat besteden en hoeveel mensen u denkt te kunnen helpen.

Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de algemene en privacyvoorwaarden van Rijnmond en verwerking van mijn persoonsgegevens voor doeleinden van deze actie. Ik ga er ook mee akkoord dat er een videoreportage zal worden gemaakt van de overhandiging van de benodigde hulpmiddelen.